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美国亚利桑那医学中心访学分享

原创作者:京华医学留学| 时间:2018-05-16 18:16:01| 阅读量
美国亚利桑那医学中心访学分享

刘老师于2017年受江苏省留学基金委资助前往美国进行医学访问学习,在获得邀请函后,分别访问了美国亚利桑那医学中心和癌症中心,深刻感受到东西方在文化、科技、管理等方面的差异和差距。尤其在临床工作安排和流程上很深,其中美国医院的手术安排,特别是日间手术留下了深刻的印象,充分体现了美国社会的高效率和优质医疗资源的应用效率。

日间手术(Day Surgery)最早源自欧美发达国家,是指选择一定适应征的患者,在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院,既能保证治疗效果又能节约住院费用。

日间手术一般主要针对择期手术病人,但现在越来越多的限期手术的肿瘤病人也采用这样的安排方式来进行手术。目前,发达国家业已有多个“日间手术”中心,据相关资料统计,欧美发达国家约有40%-50%的手术是在日间手术中心完成的。

实践证明,日间手术是一种安全可靠的手术模式。

首先,病人在门诊就医时,主治医生(Attending)一般就会决定是否手术,安排大致的手术时间,详细告知病人手术方式等,并会由一名住院医生(Resident)具体负责病人的手术相关事项。住院医生在门诊时即将病史采集完毕,完成相应的病历书写(表格式病例,但内容很详细)。

同时会和一些检查科室联系,安排相关检查项目和时间,手术同意书等重要的医疗文件有时也会在门诊就签署完毕。各项检查会在手术前1-3天完成,对于外院检查结果已超过一周的,常常需要重做。由于美国门诊采取预约制度。

对于外地病人,医生会在看到病人前就和当地家庭医生(Family Practice)联系,在当地完成心电图、胸片等重要的检查。我曾遇到一个65岁患子宫体癌的病人,她和她的先生在手术前一天从200英里(约320公里)外赶过来,下午2点半在门诊看病,医生决定次日中午手术,她的各项检查在当天下午4点半就全部完成,第二天中午11钟左右便进行了子宫体癌的分期探查手术,术后仅手术当日住在医院中,第二天下午便出院回家,2周后门诊复查。

手术当天,病人被要求在手术前2小时到达医院进行登记入院。医院外科单元(Surgery Unit)设有等待区(The Waiting Room Area),有专职人员负责接待工作。病人签到后,会获得一个特定的条形码和住院号,通过条形码和住院号可以追踪到病人在院的全部过程。签到后,负责医疗保险的专业人员会过来登记和解答医保方面的有关问题(美国大多是商业保险,但63岁以上老人和穷人也会有医疗照顾(Medicare)和医疗救助(Medicaid)等保险)。

登记后,病人被带入术前准备室(Pre-Op Ready Room)进行术前准备。术前准备室一般就位于在手术室的旁边,从术前准备室到手术室的距离很短,我曾经去过的6家医院(2家医学中心、1家教会医院和3家社区医院)手术准备室都位于手术区的旁边。术前准备室设有专门的护士,每个病人会被安排在一张床上进行准备,床间用帘子隔开,很好地保护病人的隐私。

在美国,对病人的隐私保护及其严密,入院的时候,病人都会收到一本有关隐私保护的手册,而且美国有专门的隐私保护条例(HIPAA Privacy and Security Rules)。在准备室中,病人可有一名家属或朋友陪同,但在穿刺或其他治疗项目开始操作前,陪同人员会被要求返回等待区,18岁以下未成年人,可由监护人一直陪同在身边,直到进入手术室。

在准备室,护士会进一步核实病人身份和手术相关信息,麻醉师查看病人及心电图等重要检查,以决定病人状况是否能够满足手术要求,并且签署麻醉和输血同意书等,有时他们会对病人进行静脉穿刺和术前输液。手术医生也会过来看望病人,和病人说说话,消除病人和家属的恐惧心理,住院医生会进一步核查各项检查结果,书写术前记录,交代一些相关事情,签署医疗文件。当术前准备结束后,由麻醉师、住院医生共同将病人转入手术室内。

美国手术室通常分手术区域和非手术区域,手术区位于中间,周围环绕着术前准备室、术后麻醉复苏室、冰冻病理检查室以及病人家属等待区,距离都近,布局非常合理。病人被接入手术室后,麻醉师会进行麻醉插管等,美国手术一般都采用全身复合麻醉,对于肿瘤病人,一般都会留取病人尿液和血液,作为标本放入肿瘤标本库(Tumor Bank)(标本留取须事先征得病人同意,并签署相关同意书)。

洗手开始前,巡回护士(Circulating Nurse,为注册护士(RN),patient Care Services)、手术医生、麻醉师以及“器械护士”(Scrub Tech,通常不是注册护士,注册护士可以做器械护士的工作,但Scrub Tech不能做巡回护士的工作)共同再次核对手术病人姓名、手术部位、手术方式、体位以及术中需要使用的抗生素等。医生洗手,巡回护士进行手术野的消毒,器械护士协助医生穿手术衣和戴手套等。

手术中,医生会根据情况进行快速病理检查等,麻醉师根据失血量,决定给予血浆或进行输血等。手术快结束时,手术医生会告诉麻醉师大概还需要多长时间手术结束,麻醉师根据情况调整麻醉给药。巡回护士和医生进一步核对手术方式,填写各种表格(整个过程均在电脑上操作),包括病理申请单。

手术结束后,主治医生会去等待室同家属见面,告知术中的一些情况,并且告诉家属大概还有多久可以见到病人等。而麻醉师和住院医生负责将病人转送至麻醉后复苏室(Post Anesthesia Care Unit, PACU),复苏室内有专门的护士负责护理病人,护士会和病人进行交谈,并询问是否有疼痛或其它不适等,同时监测各种生命体征变化,麻醉师和医生下达术后医嘱,进行输液和疼痛的控制,对于疼痛控制,美国医生很重视,手术室、病房等地都可以看到疼痛评分表,并且会使用各种各样的术后镇痛设备以消除病人疼痛。

同样,在麻醉复苏室中,每个病人都有一个用帘子围起来的单独空间,床头配备有心电监护仪、供氧、呼叫等设备,配有一台电脑用来输入医嘱和执行医嘱等。病人通常会在复苏室中复苏2-3个小时,彻底清醒后,需要住院的病人,由专门运送的人员转入病房;而不需要住院的病人,会被转到同日手术观察区(Same Day Surgery,SDS)(该区域位于麻醉复苏室和术前准备室之间,有一个门通向外面的走廊)。

在同日手术区中,会有护士对病人和家属进行护理指导,告知病人回家后的注意事项,在病人回家后的第二天,打电话过去询问病人情况,并进一步指导如何照顾和护理病人等。病人通常会在该区观察3-4个小时后,在确定没有特殊情况下,便可自行回家休养。

而术后住院的病人,在院时间也比较短,有的只是1-2天,即使一些大的手术,也通常很短,我曾经参与治疗的一名卵巢癌病人,也应用日间手术的方式进行了手术,术中进行了子宫、双附件、大网膜以及部分直肠切除和盆腹腔淋巴结清扫术,术后第5天便回家进行休养就出院了。

所以,在美国,即使一些教学医院或医学中心虽然看起来床位数不大,但手术量却相当的大,这从一个方面反映出美国医生的效率,也反映出优质医疗资源使用的高效率(通常,主治医生每天基本工作10小时以上,而住院医生12小时以上,早上第一台开始时间通常会在7点半左右,每天2-3台,有时3-4台,手术做会到晚上7-8点钟)。

当然,美国住院费用的昂贵(如一天的住院费会需要数千美元),以及医疗保险的付费制度,也使得这种医疗方式能够得以推广和使用;而更重要的是全民的高素质和对医疗技术的信任、医疗水平的均衡化以及各种医疗检查结果的共享和网络化也使得这种医疗方式能够得以推广和使用;

另外,相关社会支撑系统的获得,如家庭拥有汽车、资讯畅通等和医疗资源的区域合理化配置和有序流动,也是能够实现这种治疗模型的重要因素。我想,未来,这也许是我们国家医疗行业的一条出路,医院的发展不是拼命的靠扩张床位来实现,而是通过提高优质医疗的高效应用来实现。

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